Plateforme présidentielle : la FHF défend des propositions fortes pour les Outre-Mer

La Fédération hospitalière de France et ses fédérations hospitalière ultra-marines sont particulièrement attentives aux défis de l’accessibilité des soins et du soutien au service public hospitalier Outre-Mer.

Le rapport de la Cour des Comptes consacré à La Santé dans les Outre-Mer a, en effet, montré que ces territoires connaissent des indicateurs de santé préoccupants et sont souvent confrontés à des épidémies et crises sanitaires dont l’impact est toujours majoré du fait de la configuration géographique, démographique, sociale, et économique. On y relève dans le même temps des retards d’équipement ainsi qu’une grande fragilité des structures et notamment la persistance des difficultés financières des hôpitaux.

La Fédération Hospitalière de France s’est fortement mobilisée sur ce dossier en adoptant, en avril 2015, sa Stratégie de Santé Outre-Mer à l’issue d’un travail de plusieurs mois mené par l’ensemble de ses fédérations hospitalières régionales ultra-marines.

Cette contribution est, d’une part, constituée de propositions de politique générale qui ont abouti à l’introduction d’un amendement au projet de loi de santé prévoyant une stratégie nationale de santé pour les Outre-Mer etportent l’idée d’expérimenter, dans les départements d’Outre-mer, des solutions innovantes sur une liste déterminée de thématiques en matière de politique de santé. Elle intègre, d’autre part, des propositions d’ordre technique ayant vocation à s’intégrer dans la future ordonnance d’adaptation du droit de la santé Outre-Mer.

La loi de Santé de janvier 2016 a, en effet, prévu, conformément à la demande de la FHF, une habilitation du Gouvernement pour adapter le droit de la santé par ordonnance dans les Outre-Mer, ce qui doit permettre la mise en œuvre d’expérimentations et d’initiatives pour soutenir les projets hospitaliers ultra-marins. La FHF plaide naturellement pour que le Gouvernement retienne un périmètre large pour cette ordonnance, afin de donner suite aux propositions techniques qu’elle a formulées. Le point-clé porte notamment sur la reconnaissance d’un droit à expérimentations pour permettre aux établissements hospitaliers ultra-marins de répondre aux difficultés auxquelles ils sont confrontés et encourager leur capacité d’innovation.

La plateforme présidentielle, présentée le 3 février, comprend cinq axes de propositions apparaissent prioritaires pour la FHF pour permettre de rendre effectives sur le terrain ces premières avancées restées, à ce stade, à l’état de principes.

 

Engager un Plan de convergence en faveur des établissements hospitaliers ultra-marins

Les établissements hospitaliers ultra-marins doivent répondre à des défis sanitaires majeurs et sont aujourd’hui confrontés à des situations économiques et sociales souvent difficiles. Ils se heurtent, par ailleurs, très fréquemment à des défis majeurs en terme d’attractivité médicale. Ils ont encore, en outre, à poursuivre et renforcer leurs dynamiques d’investissements de recomposition de l’offre de soins pour renforcer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Il convient, enfin, d’accompagner leurs efforts d’efficience par la mobilisation des leviers d’aide au renforcement de la performance. Sur le principe des plans de convergence établis par le projet de loi pour l’égalité réelle Outre-Mer, une disposition relative à la mise en œuvre d’un Plan de convergence en faveur des établissements hospitaliers ultra-marins pourrait être introduite[1].

Autoriser un large droit à l’expérimentation pour les établissements hospitaliers ultra-marins

L’engagement, avec notamment le déploiement des groupements hospitaliers de territoire (GHT) issus de la loi de Santé, des stratégies de recomposition de l’offre de soins dans des contextes économiques et sociaux souvent difficiles nécessite la mise en œuvre d’un droit à l’expérimentation permettant aux établissements hospitaliers ultra-marins de promouvoir des initiative pilotes en matière d’accompagnement à la conduite du changement.

La reconnaissance de cette possibilité d’expérimentations permettrait, en outre, de faciliter le déploiement du potentiel majeur d’innovations des hôpitaux ultra-marins. Ces innovations sont d’ores et déjà présentes sur les terrains du développement à l’export de l’expertise hospitalière ou encore de l’efficience organisationnelle avec le déploiement de protocoles de coopération entre professionnels de soins permettant notamment les délégations de compétence aux professionnels paramédicaux pour répondre à des facteurs de contraintes particuliers.

 

Renforcer l’attractivité de l’exercice médical hospitalier Outre-Mer

La FHF considère comme un enjeu prioritaire du quinquennat à venir la prise en compte des situations particulièrement aigues de crise de démographie médicale dans certains territoires. Ces situations se retrouvent dans certains territoires de l’Hexagone mais aussi Outre-Mer. Elles appellent des réponses fortes et adaptées mettant en jeu une mobilisation de la solidarité nationale aux côtés de ces territoires particulièrement exigeants pour l’exercice du service public hospitalier. C’est dans cette perspective que la FHF et les Conférences de présidents de CME ont mené, fin août 2016, une mission thématique sur la question de l’exercice médical à Mayotte. Cette mission a donné lieu à la proposition d’un plan d’actions. Cette méthodologie d’intervention pourrait être déployée, avec le soutien des autorités nationales et régionales, pour d’autres territoires en crise aigue de démographie médicale.

 

Déverrouiller dans les meilleurs délais la télémédecine Outre-Mer

La FHF considère également que l’on ne peut plus attendre pour déverrouiller les activités de télémédecine Outre-Mer. Celles-ci sont particulièrement utiles pour renforcer l’accessibilité des soins et aider à la régulation de la question des évacuations sanitaires, en particulier dans les territoires confrontées à la très forte pression de l’immigration sanitaire irrégulière (comme la Guyane et Mayotte, département visité par le Président Frédéric VALLETOUX et Thierry GODEAU, Président de la Conférence des Présidents de CME de Centre hospitalier au mois d’août dernier).

La télémédecine ne constitue plus aujourd’hui une innovation à proprement parler mais que le potentiel de transformation du système de soins qu’elle induit est, en l’état, entravé par un modèle économique figé. Ce constat se retrouve également pour l’Outre-Mer comme le montre l’exemple du retard pris pour développer la télémédecine entre La Réunion et Mayotte alors même que ce levier est bien identifié comme utile pour aider à répondre à une véritable situation d’urgence sanitaire nationale.

 

 

• La nécessité de déverrouiller rapidement le modèle de la télémédecine Outre-Mer : l’exemple du renforcement de l’accessibilité aux soins et aux avis spécialisés entre Mayotte et La Réunion

Le CHU de La Réunion, établissement de recours en raison du développement de son offre de soins en surspécialités,  accueille des patients venant de territoires ou pays de l’Océan Indien : Mayotte, l’archipel des Comores, l’ile Maurice, Madagascar.

Le CHU et le Centre hospitalier de Mayotte (CHM) ont développé, depuis 2013, un partenariat très fort destiné à soutenir le CHM à répondre à la véritable situation d’urgence sanitaire nationale liée à l’immigration sanitaire irrégulière venue principalement des Comores. L’activité de prise en charge des étrangers en situation irrégulière représente aujourd’hui plus de la moitié de l’activité totale du CHM.

Deux paramètres expriment tout particulièrement la situation de Mayotte : les indicateurs démographiques d’une part et la sous-dotation de l’offre de soins d’autre part.

Ainsi, Le CH de Mayotte (CHM) a comptabilisé en 2015, 9000, naissances et 10 500 naissances sont attendues en 2016.

La densité des médecins à Mayotte est 3 fois inférieure à celle observée à La Réunion. Les médecins généralistes libéraux sont 10 fois nombreux qu’en métropole et la majorité des 21 médecins généralistes est installée à Mamoudzou. Les médecins spécialistes sont également peu représentés, 45 spécialistes pour 100 000 habitants contre 176 en métropole.

Le recours à l’offre de soins de la Réunion est donc inéluctable, engendrant une augmentation significative chaque année des évacuations sanitaires des patients vers La Réunion : 934 en 2015 dont 636 vers le CHU et une durée de séjour à l’hôpital en moyenne 3 fois supérieure à celle des autres patients.

Ces enjeux ont nécessité des innovations en termes d’organisation pour diversifier et renforcer l’offre de soins à Mayotte, améliorer l’organisation des évacuations sanitaires, organiser l’accès aux avis spécialisés et aux examens complémentaires et soutenir la formation des personnels du CHM.

La convention cadre de partenariat signée en 2013 entre le CHU de la Réunion et le CHM contribue à renforcer la dynamique des missions médicales[2] et stimule la mobilisation des équipes médicales du CHU dans les spécialités[3]  à promouvoir et à structurer ou  non encore représentées à Mayotte.

L’un des points forts de ce partenariat est le déploiement de postes d’assistants médicaux partagés entre le CHU et le CHM. Ce dispositif performant et en constante évolution est soutenu par un financement du Ministère de la Santé et de l’ARS OI. En 2013, on dénombrait 4 assistants partagés, ils sont 15 en 2016.

 

La Télémédecine, en tant qu’organisation médicale innovante au bénéfice de personnes identifiées comme ayant des difficultés d’accès aux soins, trouve toute sa pertinence dans un contexte insulaire et/ou enclavé tant à La Réunion qu’à Mayotte. La télémédecine constitue par ailleurs un véritable outil d’aide à la structuration du projet médical partagé en cours de construction dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire Océan indien (GHT OI) regroupant le CHU de la Réunion (établissement support), le Groupe Hospitalier Est Réunion, le Centre Hospitalier Gabriel Martin, l’Etablissement Public de santé Mentale et le Centre Hospitalier de Mayotte.

La Télémédecine est, d’ailleurs, déjà une réalité dans la zone Océan indien, comme en témoigne le dispositif mis en place depuis 2010 dans le cadre de la permanence des soins entre l’hôpital de Cilaos (CHU) et le Centre 15 du SAMU 974 ou le recours à des avis spécialisés à distance organisé depuis 2013 entre le CHU de La Réunion et les Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF). D’autres usages sont en production ou en cours de déploiement, tel que le TéléAVC fonctionnant déjà entre le CHU et le Groupe Hospitalier Est Réunion (GHER) et qui sera très prochainement opérationnel entre le CHU et le CH Mayotte.

Le CHU avait proposé, en 2014, un premier projet d’expérimentation du développement de la télémédecine Ville-Hôpital Réunion-Mayotte mais celui-ci n’avait pu être retenu en raison du périmètre d’éligibilité très restrictif des expérimentations portées par l’article 36 de la LFSS pour 2014. Suite à une nouvelle proposition des établissements hospitaliers, l’Agence de Santé a donné son accord, en octobre 2015, pour que soit initiée une mission régionale d’appui au déploiement des activités de la télémédecine entre La Réunion et Mayotte.Cette mission a été engagée, en phase initiale, sur la base des seuls moyens mis en œuvre pour les établissements hospitaliers.

 

En collaboration étroite avec les professionnels des établissements publics de santé de la Réunion et de Mayotte, l’équipe projet Télémédecine et son comité de pilotage regroupant des représentants des établissements membres du GHT OI ont priorisé 5 filières d’activités[4] entre la Réunion et Mayotte pour lesquelles s’engagera un déploiement expérimental de Télémédecine.

Les freins : Alors même que les activités de télémédecine ont fait la preuve de l’efficacité dans l’Océan Indien depuis de nombreux mois maintenant, un modèle de financement à l’activité n’est toujours pas déployé à ce stade. Ce retard conduit donc à toujours faire supporter par la Sécurité sociale le coût très élevé d’évacuations sanitaires de longue durée qui pourraient être évitées grâce à la télémédecine. Ce blocage du modèle économique constitue également un frein objectif pour le renforcement de l’accessibilité de la population mahoraise aux sur-spécialités présentes à La Réunion.

 

Soutenir le développement hospitalo-universitaire ultra-marin

La Plateforme de la FHF aborde également la question du développement hospitalo-universitaire Outre-Mer. La revivification de notre modèle hospitalo-universitaire pour soutenir davantage les initiatives d’excellence et l’ancrer plus fortement dans la nouvelle réalité régionale implique, pour la FHF, la mise en œuvre d’une logique d’équité nationale pour accompagner le développement hospitalo-universitaire de certaines régions.

Cette logique trouve à s’appliquer dans l’Hexagone mais également Outre-Mer. A la suite des travaux généraux évoqués plus haut sur la Stratégie de Santé Outre-Mer, la FHF prendra donc l’initiative d’engager une mission sur la nouvelle étape à atteindre pour l’évolution du modèle hospitalo-universitaire Outre-mer. Une logique de recherche de synergies par grandes zones (Océan Indien, Caraïbes…) aura ainsi à être suivie pour consolider ce développement hospitalo-universitaire dans un esprit de soutien au rayonnement de l’excellence française en santé dans ces régions du Monde. La FHF soutient, en outre, fortement le développement à l’export des CHU ultra-marins. Elle propose, pour éviter l’exposition de fonds de la Sécurité sociale dans ces opérations de développement à l’export, la mise en place d’un Fonds national de capital-risque géré par l’AFD et doté d’un apport initial de 20 M€. Les fédérations professionnelles seraient associées à la gouvernance du fonds.

 

[1] Cette disposition pourrait être rédigée en ces termes :

« Le Gouvernement prépare un Plan de convergence sur dix ans en faveur des établissements publics de Santé dans les départements d’Outre-Mer. Ce plan vise notamment à soutenir l’attractivité de l’exercice médical et paramédical hospitalier dans ces établissements, à déployer un accompagnement financier national en soutien aux investissements de recomposition de l’offre de soins et au développement du numérique en santé, à encourager les actions d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, à soutenir le développement hospitalo-universitaire outre-mer et à permettre la mobilisation de leviers de soutien aux actions d’amélioration de la performance de ces établissements. Sa mise en œuvre fait l’objet d’un suivi annuel sous la forme d’un rapport au Parlement.

Des accords d’association peuvent être conclus avec les Collectivités d’Outre-Mer pour prévoir des démarches équivalentes concernant les établissements de ces territoires. »

 

[2] Bilan des missions médicales : une progression de + 50 % du nombre de jours de missions entre 2014 et 2015 : 2014 : 93/ 2015 : 322

 

[3] Spécialités concernées par ces missions médicales : Gynécologie obstétrique, BACS (Bloc – anesthésie – chirurgie- spécialités), MPRU (Médecine-Psychiatrie-Rééducation-UCSA), URSEC (urgences - réanimation - SMUR - évacuation sanitaire - caisson hyperbare).

 

[4] -Télé-expertises et téléconsultations dans le cadre du Diagnostic anténatal (DAN)

- Lecture et interprétation à distance des lames d’Hématologie

- Télé-expertises et téléconsultations en Chirurgie infantile dans le cadre du plan périnatologie

- Télé-expertises et téléconsultations en Chirurgie gynécologique

- Télé-expertises en Oncologie.